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摘要
背景：半身麻醉下的病人，手術過程中若有適當的鎮靜，應可減少因緊張壓力引起之併發症。本研究在於探討針刺內關穴能否有鎮靜之效果，並研究其引起血行動力學之變化。 方法：選擇六十位男性病患，因罹患良性攝護腺增生，被安排進開刀房接受常規手術，進行經尿道攝護腺切除術，這些病人以隨機方式分為控制組、針刺組、與藥物組。 病人接受脊髓腔內半身麻醉後，（一）控制組：不針刺也不給鎮靜劑；（二）針刺組：以拋棄式之針灸用針，針刺左手內關穴位，並留針十五分鐘；（三）藥物組：經靜脈注射valium 5 mg；而後評估其鎮靜效果與血行動力學之變化，每隔五分鐘記錄心搏次數、血壓之變化。持續觀察並記錄病人之意識狀態、呼吸情況、心電圖與動脈血氧飽和度之改變。 結果：六十位病人都沒有發生嗜睡等意識上的變化，也可維持呼吸道的通暢，並無舌頭下掉或需要任何輔助呼吸工具之問題。而在未使用額外的氧氣治療下，最低血氧飽和度的資料，針刺組平均為97.2％±1.8％，藥物組平均為95.0％±2.9％，控制組平均為96.5％±2.4％。心電圖方面並沒有新產生的心律不整或其他異常波形變化。血行動力學方面，不管是收縮壓、舒張壓或平均壓，都可看出針刺組呈現較穩定之變化。至於心搏次數方面則差異不大。 結論：針刺接受半身麻醉之老年病人左手內關穴，可得到較穩定之血行動力學變化，但是鎮靜作用的效果並不顯著，值得繼續深入探討。
一、前言
罹患良性攝護腺增生而必須接受經尿道攝護腺切除之病患，多為年齡超過六十五歲之老年人，而且經常會同時伴有老年性疾病，例如高血壓、糖尿病、心臟病等慢性問題，這類病人麻醉往往需妥善處理，以避免產生併發症。 麻醉的考量，通常以半身麻醉為第一 選擇，大部分麻醉醫師會選擇將局部麻醉劑注入蜘蛛網膜下腔。除了麻醉與手術的進行，對病患生命徵象有所影響外，若再加上因緊張與焦慮的因素，有可能誘發身體狀況的進一步惡化【1】。 有些麻醉醫師會選擇予以靜脈注射鎮靜劑，然而藥物的選擇與劑量的投與常因人、因情況而異，而且對有些病患容易造成呼吸系統的問題，嚴重者造成呼吸抑制、缺氧、並危及生命，因此大部分麻醉醫師對此類病患鎮靜劑之投與皆以保守給予為原則。 針灸在醫療上的應用早或世界各國及世界衛生組織之肯定，而針刺麻醉與鎮痛也應用於許多手術的進行【2,3】；因此若能針對單一或少數穴位進行針刺之刺激，使得到良好之鎮定效果與血行動力學變化，又具有比較少的副作用，應當為麻醉醫師所樂於使用。 本研究嘗試選擇以左手內關穴之針刺，探討其鎮靜效果與所造成生理之影響，並嘗試與常用之小劑量靜脈注射鎮靜劑五毫克Diazepam（Valium）做比較。
二、材料與方法
本研究總共選擇六十位男性病患，因罹患良性攝護腺增生，安排接受常規手術進行經尿道攝護腺切除術，這些病患的身體狀況是為美國麻醉醫學會標準之第一級或第二級，也就是健康或是只罹患輕微全身系統性疾病之病患。 所有病患被隨機分為三組，每組並人數為二十名。所有病人均未接受任何麻醉前給藥：第一組為控制組，即不給任何鎮靜劑或針刺，第二組為針刺組，針刺部位為左手內關穴、第三組為藥物組，給予靜脈注射鎮靜劑五毫克Diazepam。 病人進入手術室後，首先評估其緊張程度並做紀錄。當其自行移到手術檯上，先安裝好生理監視器並記錄基本資料，如心電圖、自動量血壓計與動脈血氧飽和度。接著令患者採取側臥姿勢，麻醉醫師由第三、四腰椎間空隙，以二十七號腰椎穿刺針，穿刺到蜘蛛網膜下腔，並注射十毫克0.5％ plain bupivacaine，完成半身麻醉之程序。 順利將藥物注射後，令病人由側臥改 變為平躺姿勢並測量血壓。隨後即由泌尿科醫師準備病患手術之姿勢，使其採截石仰臥之體位。第一組病患並未做任何處置，第二組病患接受左手內關穴之針刺，留針十五分鐘後拔除，第三組病患經由靜脈點滴注射五毫克Diazepam。此後，每隔五分鐘記錄一次心搏次數跳、血壓與動脈血氧飽和度；此外，二十分鐘後再一次評估病患緊張的程度。整個過程中病患呼吸的是室內空氣，只有在動脈血氧飽和度小於百分之九十時，再經由氧氣面罩給予氧氣治療。 注射完蜘蛛網膜下腔麻醉藥物十分鐘後，測試其感覺神經阻斷之最高部位。鎮靜程度的評估是根據Mackenzie的標準【4】，其等級分別如下：第一級是完全清醒，第二級是想睡但是眼睛可張開，第三級是睡著而且眼睛閉著，第四級是睡著但輕微身體的刺激就可叫醒，第五級是睡著而且無法叫醒。 呼吸狀況的評估等級區分如下：第一級是呼吸道通暢，第二級是舌頭下掉但仍可正常自發性呼吸，第三級是須經由鼻腔放置人工氣道以保持呼吸道通暢，第四級是必須面罩由麻醉人員輔助呼吸，第五級是呼吸暫停必須由麻醉人員控制呼吸。此外亦記錄動脈血氧飽和度最低降至多少？心電圖方面有無變化？如產生新的心律不整，或異常波形的改變等等。
三、結果
共有六十位病患列入研究對象，年齡在六十五歲至九十一歲不等（如表格一），各組病人數為二十位。 控制組平均年齡為72.7±6.2歲（範圍為六十五歲至八十四歲），平均體重為61.8±8.9公斤（範圍為四十二至七十四公斤），平均阻斷皮節為T7（範圍為T5至T10）。針刺組平均年齡為74.3±7.5歲（範圍為六十五歲至九十一歲），平均體重為63.3±10.6公斤（範圍為四十五至八十六公斤），平均阻斷皮節為T8（範圍為T4至T12）。藥物組平均年齡為71.0±7.9歲（範圍為六十五歲至七十八歲），平均體重為59.5±10.4公斤（範圍為四十至七十八公斤），平均阻斷皮節為T8（範圍為T5至T10），三組之基本資料並無統計學上之差異。
緊張度的評估如表格二。對於血行動力學影響之結果，圖一為收縮壓之比較，可看出針刺組有比較穩定之收縮壓之變化。圖二為舒張壓之比較，可看出針刺組有比較穩定之舒張壓之變化。圖三為平均壓之比較，可看出針刺組有比較穩定之平均壓壓之變化。
表格一：病患資料
表格二：緊張度之比較
圖一：收縮壓之比較
圖二：舒張壓之比較
圖三：平均壓之比較
全部六十位病人都無如嗜睡等意識上的變化，也都能保持呼吸道的通暢，沒有舌頭下掉或需要任何輔助呼吸工具之問題。而在未使用額外的氧氣下，最低動脈血氧飽和度控制組平均為96.5％±2.4％（範圍為90％至100％），針刺組平均為97.2％±1.8％（範圍為94％至99％），藥物組平均為95.0％±2.9％（範圍為87％至98％）。心電圖方面並未有新的心律不整或其他異常波形的變化產生。
四、討論
區域麻醉時病人多半保持在清醒狀態，難免會有緊張、焦慮、害怕等情緒上的反應，甚至處於手術的壓力之下，更可能誘發神經內分泌系統的荷爾蒙過渡分泌，包括腦下垂體與腎上腺系統之荷爾蒙，腎上腺髓質之兒茶酚胺（catecholamine），以及其他在循環系統中調節醣類、蛋白質、脂肪之代謝之荷爾蒙等等【1】。因此，有些麻醉醫師會經靜脈注射鎮靜劑，讓病人得到適當的鎮靜效果，為達到此目的，有很多藥物可供選擇，其中最常被使用的是Benzodiazepine 類的藥物，雖然此類藥物之安全性，一般而言是相當高，並且很少有過敏反應，也不會對腎上腺產生抑制作用【5】，而Diazepam最常見的副作用是血管 的刺激及靜脈炎的產生，然而最嚴重的問 題則是呼吸與心血管系統的抑制。 呼吸的問題對老年人尤其重要，隨著年紀的老化，老年人通常會逐漸喪失保護呼吸道反射的功能【6】，如果在加上藥物的作用，則抑制呼吸的現象會更容易且嚴重，因此如何選擇適當的藥物是不容易的。理論上，理想的鎮靜劑應具有下列特性：（1）同時有止痛、抗焦慮、睡眠等作用，（2）藥效迅速、作用快，（3）代謝快，立即甦醒、無惡夢，（4）使用簡單、安全，對多發性器官衰竭的病患也可使用，（5）少副作用，如噁心、嘔吐、肌肉無力、意識不清，（6）經濟。 然而，臨床上迄未發明真正理想又無副作用之鎮定劑，這些鎮靜劑對老年人而言，尤其會影響呼吸、心跳、與血壓。穴位的針刺應用於麻醉或止痛已被廣泛討論與應用【2,3,7】。內關穴位於前臂前面，腕上兩寸，兩筋間，為手厥陰心包經之絡穴，別入手少陽三焦經，八脈交會穴之一，通於陰維脈，為手心主脈氣出入之要道，適用於虛煩、止喘、強心、心律不整、癲狂等疾患。因此選擇此穴探討可否用於老年人區域麻醉之輔助工具，已有論文發表此穴可以減少手術後噁心與嘔吐之發生【7】。 本研究結果顯示，對於病患個人緊張程度主觀上的評估，與控制組相比較，針刺組與藥物組並未具有緩解緊張的效果；其可能原因分析如下：（1）居住於台灣的老年人，尤其是老年男人，並不善於表達自己的情緒，甚至可能會有所掩飾，因此無法確切知道，對緊張程度真正的影響。（2）針刺內關穴與低劑量鎮靜劑，對於病患並未達到真正的鎮靜效果，因此，要達到良好的鎮靜效果，鎮靜劑的使用要增加劑量；另外，雖然根據針灸醫書顯示內關穴適用於虛煩、強心、心律不整等情況，然而，單就鎮靜效果而言，本研究並無顯 著療效，也許應有其他更好的穴道可供選 擇。 然而，我們發現血行動力學方面，針刺組的變化是最為穩定而令人滿意的的。例如收縮壓方面，針刺組的收縮壓一直很穩定的保持在下降百分之十以內，一直到四十五分鐘後，其最低降幅才有到達11.6％；控制組在十分鐘後就下降達百分之十，最低降幅是15.1％；藥物組在五分鐘後就下降達百分之十，最低降幅是16.7％。舒張壓方面，針刺組的舒張壓甚至一直很穩定的保持在下降百分之五以內，全程的舒張壓都很穩定；控制組在三十分鐘後下降達百分之十，最低降幅是12.7％；藥物組在五分鐘後就下降達百分之十，最低降幅是14.9％。平均壓方面，針刺組的平均壓一直很穩定的保持在下降百分之六以內，全程的平均壓都很穩定。控制組在二十分鐘後就下降達百分之十，最低降幅是13.2％。藥物組在五分鐘後就下降達百分之十，最低降幅是14.1％。心搏次數方面的結果，三組的差異不大。 為何在血行動力學方面會有如此的變化？吾人分析其可能的原因是，針刺在中醫方面被認為可以達到致中和的效果，而蜘蛛網膜下腔之半身麻醉，就生理上而言會產生交感神經之阻斷，使得下半身血管鬆弛，血液回流減少，心臟前負荷減少，因此血壓的下降是一種常見的反應【8】。穴位的針刺使其發揮致中和的效果，讓下降的速度減緩，下降的程度亦較緩和。 此研究中所有的病人都保持在清醒狀態，並且呼吸道都能保持通暢。然而，就老年人言，以吾人的臨床經驗，有時候甚至很少量的鎮靜劑，就會讓患者精神恍惚、胡言亂語、躁動不安，甚至影響呼吸，因此麻醉醫師對此類患者的用藥都小心翼翼，有時寧可不給，也不願意造成不可收拾的併發症。吾人原來認為針刺穴位或許可以彌補這方面的缺點，然而，由本研究結果並未有積極的證據顯示，針刺內關穴有這樣的效果；即使如此，根據Ryan的研究顯示針灸對於壓力的治療確實有積極的療效【9】，這或許有待進一步的評估與研究。 在病患只吸空氣中新鮮空氣下，最低動脈血氧飽和度，在控制組平均為96.5％±2.4％，針刺組平均為97.2％±1.8％，藥物組平均為95.0％±2.9％。可見藥物組最低、針刺組最高，雖然如此卻沒有統計上的意義。
五、結論
針刺病人內關穴，可以得到較穩定的血行動力學變化，但是鎮靜作用的效果就有待評估。
六、參考文獻
1. Axelrod J: The relationship between the stress hormone, catecholamine, ACTH and glucocorticoids. p.3. In Usdin E, Kventnansky R, Axelrod J (eds): Stress. The role of Catecholamine and Other Neurotransmitters. Gordon and Breach Scinece Publishers, New York, 1983. 2. 針刺麻醉。陳冠宇，文光圖書有限公司，民國81年8月。 3. Wang HH, Chang YH, Liu DM: A study in the effectiveness of acupuncture analgesia for colonoscopic examination compared with conventional premedication. American Journal of Acupuncture 20(3):217-220, 1992 4. Mackenzie N, Grant IS: Propofol for intravenous sedation. Anaesthesia 42:3-6, 1987 5. Nilsson A, Persson MP, Hartvig P, Wide L: Effect of total intraveous anesthesia with midazolam/alfentanil on the adrenocortical and hyperglycemic response to abdominal surgery. Acta Anaesthesil Scand 32:379-82, 1988. 6. Pontoppidan H, Beecher HK: Progressive loss of protective reflexes in the airway with the advance of age. JAMA 174:2209, 1960 7. Shyr MH, Hsu JC, WU YW, et al: P6 acupoint injection reduced postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiollgica Sinica 28:357-360, 1990 8. Introna RP, Blair JR, Martin DC, Yodlowski EH：Measurement of sympathetic blockade: effect of epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology 93:301-3, 2000 9. Damien Ryan: Clinical trial results on the effectiveness of acupuncture in the treatment of stress. Journal of Chinese Medical Sciences 1:125-32, 2000
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